Московская обл., г. Люберцы,
ул. Транспортная, д. 5
Тел.: +7 (499) 678-80-15

Бюджетная отсталость

В ближайшие три года федеральные расходы на здравоохранение будут последовательно сокращаться

На общественное обсуждение вынесен новый проект госпрограммы «Развитие здравоохранения». Согласно документу сокращение бюджетных ассигнований на медицину составит от 4% в 2014 г. до 10% в 2016 г. Масштаб последствий такой экономии пока никто не берется оценивать, но большинство экспертов, указывающих на явный дефицит средств, называют происходящее весьма нездоровым трендом.

Отрезать красиво

Прежняя программа развития отечественного здравоохранения, в которой предполагалось потратить на отрасль из бюджетов всех уровней более 33 трлн руб., просуществовала чуть более года.

Собственно, она, так же, как и нынешний проект, уже предполагала сокращение федерального финансирования. Проект новой госпрограммы разработан с учетом утвержденной правительством бюджетной политики на 2014—2016 гг., которая предполагает пропорциональное ежегодное сокращение финансирования по всем статьям, включая здравоохранение.

В конце прошлого года, пытаясь успокоить профсообщество, которое с явным неодобрением комментировало планы Минфина, глава Минздрава Вероника Скворцова заявила: дефицита средств на оказание медицинской помощи в 2014 г. не будет. Впрочем, горячие споры не утихают до сих пор — эксперты и правозащитники уверены: урезание федерального финансирования значительно ухудшит положение в регионах. С таким же недоверием многие представители отрасли относятся и к системе ОМС, которая, по расчетам чиновников, должна нивелировать проблемы системы здравоохранения. В ряде СМИ уже звучат мнения о том, что ныне существующая система страхования не сможет обеспечивать необходимое финансирование и выделять достаточно средств на закупку дорогостоящих ЛП. Соответственно, можно смело прогнозировать крах высокотехнологичной медицинской помощи.

«Денег и так не хватает, система ОМС недофинсирована. Есть риск того, что мы можем загубить нашу систему ВМП», — считает директор Центра социальной экономики Давид Мелик-Гусейнов.

На этом фоне еще более контрастно смотрятся распоряжения президента, отданные в конце января на заседании по вопросам здравоохранения. Владимир Путин заявил о необходимости увеличить объемы высокотехнологичной помощи в 1,5 раза за три года. Каким образом это произойдет, учиты вая тот факт, что с 2014 г. частично, а с 2015-го полностью ВМП переходит в ОМС, еще предстоит решить руководству Минздрава и его региональным подразделениям.

Картина дня

Согласно проекту новой госпрограммы, в 2014 г. на развитие здравоохранения из федерального бюджета предусмотрено выделить 357,2 млрд руб.; в 2015 г. — 260,5 млрд руб.; в

2016 г. — 262,9 млрд руб.

При этом средства Федерального фонда ОМС, являющиеся источником финансирования государственной программы, в 2014 г. увеличены на 18,2 млрд руб., а в 2015 г. уменьшены на 12,0 млрд руб., в 2016 г. — на 3555 млрд руб.

В проекте программы также указано, что «наиболее значительное изменение в бюджетном финансировании произошло в отношении ассигнований на реализацию мероприятий подпрограмм «Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни. Развитие первичной медико-санитарной помощи», «Совершенствование оказания специализированной, включая высокотехнологичную, медицинской помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, медицинской эвакуации», «Медико-санитарное обеспечение отдельных категорий граждан» и «Охрана здоровья матери и ребенка».

Это связано с постепенной передачей финансового обеспечения медучреждений федерального уровня, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь в ОМС. Исключение составляет финансовое обеспечение ВМП, которое передадут в систему страхования с 1 января 2015 г., и финансовое обеспечение медучреждений, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в которых предусмотрена военная служба.

Кроме того, по планам разработчиков программы, в 2014—2016 гг. предусмотрена оптимизация бюджетных ассигнований на предоставление субсидий бюджетным и автономным учреждениям на 2% ежегодно, а также оптимизация на 5% прочих расходов федерального бюджета.

Таблица. Сравнительные объемы финансирования здравоохранения из средств федерального бюджета
Год Плановые бюджетные ассигнования новой госпрограммы, млрд руб. Размер сокращения по сравнению с объемами госпрограммы, действующей ранее, млрд руб. Размер
2014 357,2 16,2 4
2015 260,5 17,3 6
2016 262,9 28,9 10

Источник: проект государственной программы «Развитие здравоохранения на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.».

Оптимизировать или судиться

Даже без учета очередного урезания программы российское здравоохранение недофинансировано в 2—2,5 раза. Именно такую цифру озвучивают многие профильные эксперты. Однако пути выхода из этой ситуации предлагают кардинально противоположные: одни — за оптимизацию расходов, другие — за обращение в прокуратуру.

«Возможностей для оптимизации системы здравоохранения предостаточно. Даже в режиме нехватки денег мы видим, как нерационально используются существующие финансовые потоки», — уверен Давид Мелик-Гусейнов. По мнению эксперта, один из таких потоков — лекарственное обеспечение льготников, которые имеют право на социальный пакет в рамках программы ОНЛС. «Отказываясь от соцпакета, от лекарств, они получают добавку к пенсии (около 700 руб.). Параллельно эти же льготники, получающие монетизированую часть льгот, прикрепляются к региональным бюджетам и получают из субъектов РФ препараты уже как региональные льготники. Получается, мы тратим деньги и на федеральном уровне, и на закупку лекарств. К тому же эти пациенты имеют возможность два-три раза ложиться в больницу и там получать ЛП. Как бы мы ни увеличивали финансирование этих трех финансовых потоков, все равно эффекта получим немного. Необходимо посмотреть, какие статьи бюджета у нас реально «задваиваются», где можно сэкономить, тогда и в кризисный период можно достаточно комфортно прожить», — предлагает эксперт. В свою очередь общественные организации яростно отстаивают права самих пациентов, ссылаясь на то, что государство несет ответственность за состояние здоровья своей нации, вплоть до уголовной. «Я был на паре совещаний и видел, что даже Минэкономразвития и Минздрав не понимают, к чему приведет спонтанное сокращение финансирования. Понятно, что пациенты чего- то недополучат: чего и сколько просто формально не подсчитано», — считает президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. В ситуации нехватки денег эксперт предлагает государству перестроить налоговую модель, например включить ставки для сверхдоходов. В любом случае, заявил г-н Саверский, пациентским организациям надоело выступать в роли просителя, отныне они будут учиться требовать. В обращении к президенту правозащитник заявляет о недопустимости сокращения расходов на медицину «за счет весьма болезненных направлений охраны здоровья, включая здоровье детей, скорой помощи, первичной помощи» и предлагает «поставить задачу об увеличении финансирования в отрасли с наведением в ней порядка». Однако, комментируя в соцсетях свое же послание, г-н Саверский прямо говорит, что не надеется дождаться ответной реакции.

Пожалуй, самым откровенным можно считать предложение зам. главы Минэкономразвития Андрея Клепача, прозвучавшее в конце января на Гайдаровском форуме. Чиновник завил, что следует честно сказать: часть указов президента, возможно, не будет выполнена. По его словам, государство должно, наконец, выбрать: либо проводить реформирование здравоохранения, тратя на это соответствующие средства, либо откровенно признаться, что бесплатное высококачественное здравоохранение ему не по карману.

Паспорт фармацевтического продукта разработан Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Документ выдает уполномоченный орган страны-экспортера, тем самым государство выступает официальным гарантом качества, эффективности и безопасности лекарств, поступающих на зарубежные рынки. Система не предусматривает внешнего контроля. Если страна заявила о готовности участвовать в схеме ВОЗ, за ее пределами должны верить в эффективность механизмов экспертной оценки выпускаемых на ее территории лекарств.

Наполеоновские планы Росздравнадзора

Россия присоединилась к системе сертификации экспортеров еще в 2003 г. Тогда Департамент госконтроля ЛС, изделий медназначения и медтехники Минздрава России опубликовал письмо, где приводилась форма паспорта и порядок его оформления. Форма документа — не что иное, как перевод с английского так называемого CPP, рекомендованного ВОЗ. Компания-производитель должна была оформить паспорт и заверить его в Департаменте госконтроля ЛС, изделий медназначения и медтехники Минздрава.

Интересно, что тогда за выдачу лицензии на фармпроизводство и, соответственно, контроль над ним отвечало Министерство промышленности, науки и технологий.

Почему через несколько лет у отечественных производителей возникли трудности с экспортом, никто не помнит. «Производители обращались к нам с разными просьбами, в том числе просили помочь с подготовкой экспортных документов, — вспоминает зам. руководителя Росздравнадзора в 2007—2008 гг., а сейчас управляющий ЗАО «ФП «Оболенское» Андрей Младенцев. — Если я не ошибаюсь, у «Полисана» возникли трудности с выходом на рынок Вьетнама: им понадобилось оформить паспорт лекарственного средства».

Росздравнадзор опубликовал письмо, где вновь привел форму паспорта, рекомендованную ВОЗ. Только теперь документ заверялся в самом ведомстве, а не в департаменте Минздрава. И это был вполне закономерный шаг. В середине 2000-х шла дискуссия о будущем Росздравнадзора. Руководитель ведомства Рамил Хабриев планировал создать на базе организации мегарегулятор, похожий на американское FDA, который бы занялся ключевыми вопросами медицинского и фармацевтического рынка. Следующий глава службы — Николай Юргель продолжил эту линию, в ведомстве активно обсуждался переход на GMP. Тогда и появилась идея выдавать СРР. Ведь Росздравнадзор впоследствии должен был играть главную роль при внедрении и контроле новых стандартов производства. Но в 2010 г. последовало новое перераспределение полномочий между Минздравом и его службами, с одной стороны, и Минпромторгом, с другой. Функции по лицензированию промпроизводства вновь получил Минпромторг, который, собственно, и завершил внедрение GMP в России.

Забытый экспорт

Пункт о GMP есть в форме паспорта ЛП, рекомендованного ВОЗ. Представленная форма вообще придает стандартам основополагающее значение. Логика ВОЗ такова: выдавать паспорт должен орган, который проводит проверку состояния производственных мощностей предприятия.

Пока в нашей стране правила GMP были не обязательными, регуляторный орган, заверяющий СРР, подтверждал, что производитель работает по действующим государственным стандартам (пункт о GMP являлся факультативным). С наступлением 2014 г. ситуация изменилась. Впрочем, еще до перехода на GMP сам факт, что Росздравнадзор выдает СРР, был довольно странным. Ведь к фармпроизводству ведомство уже не имело прямого отношения. Фактически паспорта выдавались по инерции. Когда новые стандарты стали обязательными, Росздравнадзор просто прекратил выдачу документа. «В настоящее время

Росздравнадзор не наделен полномочиями по осуществлению проверок производителей лекарственных средств, в связи с чем не может выдавать СРР», — говорится в официальном заявлении службы.

Первой на проблему отреагировала Ассоциация российских фармпроизводителей (АРФП). Еще в прошлом году организация дважды обращалась в уполномоченные органы с просьбой о проведении совместного совещания представителей Минздрава России, Росздравнадзора, Минпромторга, а также компаний — членов ассоциации для разрешения сложившейся ситуации.

Однако ни одно ведомство, за исключением Росздравнадзора, высказавшего готовность к поиску выхода из создавшегося положения, так и не нашло время для встречи. Генеральный директор АРФП Виктор

Дмитриев резонно заявляет: «Государство дало производителям время перейти на GMP, при этом сами чиновники не готовы работать в новых условиях».

Гром не грянул

На момент подготовки материала «ФВ» не удалось найти предприятие, которое уже столкнулось с остановкой экспортных поставок. Так, представители одного из наиболее активных российских экспортеров — «Полисана» заверили: никаких проблем с экспортом у них нет. Это может означать, что либо поставки запланированы на более поздний период, либо компания заблаговременно оформила необходимые документы, которыми пользуется сейчас. Вот как поступила Stada CIS. «Мы вывезли весь необходимый объем препаратов в предыдущем квартале, — говорит зам. генерального директора компании Иван Глушков. — Теперь мы спокойно ждем, чем все это закончится».

В некоторых случаях СРР вообще не требуется, но это скорее исключение из общих правил. «При экспорте мы представляем наш паспорт качества, который подтвержден сертифицированной лабораторией. Чего-то большего страны-импортеры с нас не требуют», — отмечает начальник отдела внешнеэкономических связей ОАО «Синтез» Иван Колюжный. Предприятие экспортирует ЛС в Азербайджан, Киргизию, Таджикистан.

По данным аналитической компании RNC Pharma, объем экспортных поставок из России, за исключением реэкспорта и поставок внутри стран Таможенного союза, по итогам 2013 г. составляет 280 млн долл. США. Относительно показателей 2012 г. фиксируется отрицательная динамика –9%. Ключевыми направлениями поставок являются страны ближнего зарубежья: Украина, Узбекистан, Азербайджан (рис.). На страны дальнего зарубежья приходится порядка 4,5% всех поставок, наибольшие объемы осуществляются в такие страны как: Вьетнам, Нидерланды, Словения, США. Среди ключевых экспортеров (табл.) как собственно производители ЛП, так и оптовые структуры, лидером по объемам 2013 г. стала компания «Нижфарм» (подразделение STADA). Интересно, что пока свою позицию по вопросу возможных перебоев экспорта не обозначил Минпромторг. А ведь именно это ведомство разрабатывало программу развития российской фармпромышленности, где указывается, что одним из результатов реализации программы должно стать восьмикратное увеличение экспорта лекарственных средств по сравнению с показателями 2008 г. (эквивалентно сумме порядка 1 млрд долл. США).

На проблему уже обратило внимание Правительство РФ. Вице-премьер Аркадий Дворкович завил СМИ: органом, выдающим подобные паспорта, может стать как Минпромторг России, курирующий производственные процессы в биофармацевтической отрасли, так и Росздравнадзор, который контролирует выпуск лекарств. «Сейчас предложение (правительства) готовится. Более вероятно, что это будет Минпромторг», — сказал он.

Таблица. Крупнейшие экспортеры ЛП из России по итогам 2012—2013 гг.
Компания- экспортер Доля в экспортных поставках в денежном выражении в 2013, % Доля в экспортных поставках в денежном выражении в 2012, % Прирост поставок, 2013/2012, %
1 НИЖФАРМ 17,7 16,7 -4
2 ИНТЕРЛЕК 10,5 5,2 84
3 ФАРМСТАНДАРТ 6,0 9,7 -44
4 МАТЕРИА МЕДИКА 5,6 4,4 17
5 БЕСТ-ФАРМ 4,8 4,0 11
6 БУКАЕВ.РУ 4,4 4,2 -4
7 СЕРВЬЕ 4,2 2,6 49
8 ПОЛИСАН 3,7 2,8 20
9 ФАРМКОМПЛЕКТ 3,2 2,5 18
10 СИНТЕЗ 3,1 3,4 -17

Источник: RNC Pharma, без учета реэкспорта и поставок внутри Таможенного союза

Все материалы раздела «Статьи»